PRIX DE LA SPORTIVITE 2013             

 

DOSSIER  DE  CANDIDATURE

1/ ETAT  CIVIL (joindre une photocopie de la carte d’idenditι)

Nom :………………………………………………..……………..…….  Prιnom :………………………………………………………….

Nι(e) le :………………………………………………………………  ΰ :……………………………………..……………………..………..

Adresse :……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………..…………………………  Tιlιphone :……………………………………….……………

Etablissement frιquentι :……………………………………………………………………………………………………………..

Adresse :………………………………………………………………………………………………………………….………………………….

Tιlιphone :……………………….………...  Classe frιquentιe : 3θme   GEN  –  DP3  –  DP6  –  SEGPA

2/ SITUATION  DE  FAMILLE

Profession du pθre :…………………………………………..…..  Profession de la mθre :…………………………………………

Nb de frθres et de sœurs :……………………….Indiquer leurs ages :………………………………………….…………………

Situation particuliθre :…………………………………………………………………………………….…………….………………………….

Nom et prιnom du Chef d’ιtablissement :……………………………………………………………………….…..

Nom et prιnom du Professeur Principal :……………………………………………………………….……………

Nom et prιnom du Professeur d’EPS :……………………………………………………………………….………..

          3/ PROFIL  DE  L’ELEVE

VALEUR  SCOLAIRE (ΰ complιter par le professeur principal)

Rιsultats obtenus pendant l’annιe scolaire de 3θme :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Progrθs remarquιs  et motivation dιmontrιe :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Apprιciation du professeur principal :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……….

VALEUR  SPORTIVE (ΰ complιter par le professeur d’EPS)

Rιsultats obtenus et niveau de pratique

A l’intιrieur de l’ιtablissement :

-          en  EPS :……………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………..

-          ΰ l’Association Sportive :………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………….……… N° de licence :………………………...………………………

A l’extιrieur de l’ιtablissement :                              Club :…………………………………………….…………….……….

-         Discipline :……………………………………………………. N° de licence :…………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…….

Avis dιtaillι et significatif du professeur d’EPS :

………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………..

VALEUR  MORALE (ΰ complιter conjointement par le professeur principal et le professeur d’EPS)

-          Esprit d’initiative :…………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

-          Tιnacitι :………………………………………………………………………………………….……………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………

-          Sens de l’ιquipe :……………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………….………………….

-          Fair Play :………………………………………………………………………………………………………….……………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..………….

-          Rayonnement (responsabilitιs – dιlιguι – AS – CA – etc…) :………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………

Avis du Chef d’ιtablissement :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………….………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

A :…………………….…………………….le :………………………….…………

Cachet et Signature du Chef d’ιtablissement

Pour toute information contacter :

M. Bernard Bonetto

04 91 18 10 74

06 23 90 12 73

b.bonetto@laposte.net

Tout dossier doit κtre dϋment complιtι,  joint d’une copie de la carte d’identitι de l’ιlθve

et envoyι au plus tard le 10 mai 2013  ΰ l’adresse ci dessous:

COMITE des BOUCHES DU RHΤNE

Siθge Social :  Espace Gabriel Senatore 74 rue Raymond Teisseire – 13417 MARSEILLE CEDEX 08

CCP MARSEILLE 2826-93P – Tιlιphone : 04-91-32-04-10

          Prιsident : Jacques Bonnet – E-mail : jacques.bonnet42@wanadoo.fr - )06-09-853-093

 

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