DOSSIER  DE  CANDIDATURE

1/ ETAT  CIVIL (joindre une photocopie de la carte d’idendité)

Nom :………………………………………………..……………..…….  Prénom :………………………………………………………….

Né(e) le :………………………………………………………………  à :……………………………………..……………………..………..

Adresse :……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………..…………………………  Téléphone :……………………………………….……………

Etablissement fréquenté :……………………………………………………………………………………………………………..

Adresse :………………………………………………………………………………………………………………….………………………….

Téléphone :……………………….………...  Classe fréquentée : 3^ème   GEN  –  DP3  –  DP6  –  SEGPA

2/ SITUATION  DE  FAMILLE

Profession du père :…………………………………………..…..  Profession de la mère :…………………………………………

Nb de frères et de sœurs :……………………….Indiquer leurs ages :………………………………………….…………………

Situation particulière :…………………………………………………………………………………….…………….………………………….

Nom et prénom du Chef d’établissement :……………………………………………………………………….…..

Nom et prénom du Professeur Principal :……………………………………………………………….……………

Nom et prénom du Professeur d’EPS :……………………………………………………………………….………..

          3/ PROFIL  DE  L’ELEVE

VALEUR  SCOLAIRE (à compléter par le professeur principal)

Résultats obtenus pendant l’année scolaire de 3^ème :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Progrès remarqués  et motivation démontrée :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Appréciation du professeur principal :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……….

VALEUR  SPORTIVE (à compléter par le professeur d’EPS)

Résultats obtenus et niveau de pratique

A l’intérieur de l’établissement :

-          en  EPS :……………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………..

-          à l’Association Sportive :………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………….……… N° de licence :………………………...………………………

A l’extérieur de l’établissement :                              Club :…………………………………………….…………….……….

-         Discipline :……………………………………………………. N° de licence :…………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…….

Avis détaillé et significatif du professeur d’EPS :

………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………..

VALEUR  MORALE (à compléter conjointement par le professeur principal et le professeur d’EPS)

-          Esprit d’initiative :…………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

-          Ténacité :………………………………………………………………………………………….……………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………

-          Sens de l’équipe :……………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………….………………….

-          Fair Play :………………………………………………………………………………………………………….……………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..………….

-          Rayonnement (responsabilités – délégué – AS – CA – etc…) :………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………

Avis du Chef d’établissement :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………….………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

A :…………………….…………………….le :………………………….…………

Cachet et Signature du Chef d’établissement

Pour toute information contacter :

M. Bernard Bonetto

04 91 18 10 74

06 23 90 12 73

b.bonetto@laposte.net

Tout dossier doit être dûment complété,  joint d’une copie de la carte d’identité de l’élève

et envoyé au plus tard le 10 mai 2013  à l’adresse ci dessous:

COMITE des BOUCHES DU RHÔNE

Siège Social :  Espace Gabriel Senatore 74 rue Raymond Teisseire – 13417 MARSEILLE CEDEX 08

CCP MARSEILLE 2826-93P – Téléphone : 04-91-32-04-10

          Président : Jacques Bonnet – E-mail : jacques.bonnet42@wanadoo.fr - )06-09-853-093

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